薬局実務実習26日目 チェックポイント
薬局実務実習２６日目 チェックポイントと学習内容
処方箋が調剤済となり、毎月１回まとめて保険請求をすると保険者がその請求書をチェックし要件を満たしていないと「返戻」を受けることが時々あります。
薬剤師としては、「返戻」が起こらないように日頃から調剤報酬請求書に不備がないかを確認しておく必要があります。請求に不備があると、患者様に負担金がある場合はその金額が変わるので日頃の調剤業務の中でも、明細書を薬剤師がチェックをして請求点数に相違が無いかを確認することが大切となります。
医薬品や説明内容に不備があることは、健康被害が起こりうる「調剤過誤」ですが、保険請求を誤って請求することも、大きな意味で健康被害は起こりませんが「調剤過誤」と言えますので、患者様にお渡しする前に調剤報酬明細書をしっかりチェックをすることも薬剤師の大切な業務となります。
わたくしの薬局でも時々、入力に不備があり返戻を受けることがあります。とてもダメージが大きかった返戻は、患者様の負担割合に変更があったのを見逃してしまった案件です。
健康保険の負担割合は、複雑で時々１割負担だった方が２割負担になったりします。大したこともないように見えますが、患者様の負担金は単純に２倍になるので大変です。その方も１割から２割に変更になっていたのですが３か月くらい気づかずに１割で処理をしていました。保険者からの返戻で初めて気づき、保険負担分は「取り下げ」⇒「再請求」で問題ありませんが、患者様にも自己負担分を請求する事になります。
その金額が、３か月分で、
21,000円也
そうです。
この患者様は疾患が多くて、服用薬剤の数がとても多かったので（しかも先発希望）、1割負担でも1回に7000円くらいの自己負担金が発生していた方でした。2割負担になると負担金も倍なので、大変なことになってしまいました。
金額が大きいので、とても悩ましいですが事情を丁寧に説明して患者様に請求することを試みました。
その患者様は、翌月から来なくなってしまいました。。。
【よくある返戻・査定】
・負担割合違い
・保険者変更（国保→社保など、資格喪失後の受診など）
・調剤技術料関連
一包化 審査で不適当と判断される場合など
内服調剤料
自家製剤加算（割線が無いもの、分割した剤型があるなど）不適
一包化加算と計量混合加算同時算定
外来服薬支援料 様態が変わり一包化から抜薬し再度一包化
して請求したら不適とされました。
など
貼付剤の部位関連 最近は医科のレセプトと「突合点検」があるので
部位が違ったりすると返戻されます。
・医療機関側から調整（薬局へは連絡のみで減点は病院側から）
適応外使用 PPIの投与制限を超えての投与など
病名漏れ ドネペジル１０ｍｇ 高度な認知症の記載なしなど
用法・用量違い 食前⇔食後 夕食後⇔寝る前 など
保険調剤なので、保険者は「添付文書」通りでない処方は「査定」、「返戻」することが多いので、やはり薬剤師は添付文書をしっかり把握、理解しておく必要があります。医療機関側から減点される症例もありますので、薬局で気づいたら医療機関に連絡して医療機関の診療報酬が減らないように助言することも大切です。
【２６日目】第６週１日目
本日のスケジュール（学習目標） チェックポイントSBOｓ
AM１ P３２６ SBOsなし
調剤報酬請求、レセプトの作成
AM２ P３２６ SBOsなし
調剤報酬請求、レセプトの作成
PM１ P３１３ SBOs939
計数調剤（軟膏・水剤・散剤）
PM２ P４０６～４０７ SBOs951
カウンター実習
PM3 P３３１ SBOs980
調剤過誤防止対策、工夫事例
SBOs939；注射剤、散剤、水剤などの配合変化に関して実施されている回避方法を
列挙できる。
SBOs951；（前）代表的な疾患の症例について患者応対の内容を適切に記録できる。
（技能）
薬歴に記載すべき内容について具体的に必要な項目を知っておく必要があります。
以下の内容を把握して、適切に患者様から聴取し、記録をする技能が必要です。
【保険請求上、薬歴に記載すべき事項】
ア．患者の基礎情報（氏名、生年月日、性別、被保険者証の記号番号、住所、
必要に応じて緊急連絡先）
イ．処方及び調剤内容（保健医療機関名、保険医名、処方日、処方内容、調剤日
疑義照会の内容など）
ウ．患者の体質（アレルギー歴、副作用歴等を含む）、薬学的管理に必要な患者の
生活像及び後発医薬品の使用に関する患者の意向
エ．疾患に関する情報
（既往歴、合併症、他科受診において加療中の疾患に関するものを含む。）
オ．併用薬（要指導医薬品を含む）等の状況及び
服用薬と相互作用が認められる飲食物の摂取状況
カ．服用状況（残薬状況を含む）
キ．患者の服用中の体調の変化（副作用が疑われる症状等）
及び患者又はその家族からの相談事項の要点
ク．服薬指導の要点
ケ．手帳活用の有無（手帳活用無の場合；理由と患者への指導の内容）
コ．今後の継続的な薬学的管理及び指導の留意点
サ．指導薬剤師の氏名
＊＊ウ～キは、薬を取りそろえる前に、保険薬剤師が患者等に確認する。
薬歴の頭書（表紙）の部分（ア～オ）の記載事項は定期的に（6か月が目安）更新するように個別指導では指摘されます。また、記載事項が無くても「空白」ではだめで、必ず「なし」、「調査中」などと確認していることがわかるような記載を残す。
記載日に関しては、地域により若干の差はあるものの「指導後速やかに」記載することとなっている。その日のうちが望ましいことは当然ですが、「次回来局前」までには記載すべきであると言われています。
【服薬指導について】
服薬指導は、処方箋の受付の都度、
患者の服用状況、
服薬期間中の体調の変化（特に重大な副作用が発現するおそれがある医薬品
については、当該医薬品に係る自覚症状の有無及び当該症状の状況）
を確認し、
新たに収集した患者の情報を踏まえて行うものであり、
その都度過去の薬歴を参照した上で、必要に応じて確認・指導を見直す。
また、確認した内容及び行った指導の要点を、薬剤服用歴の記録に記載する。
なお、副作用に係る自覚症状の有無の確認にあたっては、
「重篤副作用疾患別対応マニュアル（厚生労働省）」等を参考にする。
さらに、
「抗微生物薬適正使用の手引き（厚生労働省健康局結核感染症課）」を
参考にすること。
また、
服薬指導を円滑に実施するために、抗菌薬の適正使用が重要であることの
普及啓発に資する取り組みを行っていることが望ましい。
「抗微生物薬適正使用の手引き（厚生労働省健康局結核感染症課）」
は、ホームページよりダウンロードできるのでダウンロードしておきましょう。
SBOs980；調剤ミスを防止するために工夫されている事項を具体的に説明できる。
